ФИО клиента:
Дата рождения:
Вид недееспособности:
Когда произошла травма: Дата этой оценки:
Подвижность:
Нужды в помощи:
История болезни (госпитализация, операции, другие виды медицинской помощи):
Нынешнее состояние здоровья:
Общее состояние здоровья:
Социальная биография:
Адрес:
Телефон / эл.-почта:
Лифт:
да /
нет.
Ширина дверей лифта:
см.
Члены семьи:
Опекун:
Социальная деятельность:
Увлечения:
Друзья вне дома:
Данная оценка поможет вам понять человека лучше. Хотя молодые люди могут не иметь возможности посещать школу, они проводят свое время каким-то образом. Может быть, есть возможность помочь ему/ей заняться какой-то другой деятельностью.
Образование:
Сколько классов закончено в школе:
Любимый предмет:
Любимая деятельность в школе:
Университет и техникум:
Другое образование или интересы:
Трудовая биография:
Даты и имена работодателей
Трудовые обязанности
Любимая работа
Отдых:
Как проводится свободное время:
Любимый вид деятельности в свободное время:
Проблема 1
План 1
Проблема 2
План 2
Я хочу реабилитироваться, и поэтому я готов(а) изменить свой образ жизни.
Подпись клиента: Я, ________________________, соглашуюсь следовать за планом.
Для тех их вас, кто будет заниматься духовным консультированием, может оказаться необязательным заполнять приведенную выше форму и план. Однако, существует также духовная оценка, которая поможет вам лучше понимать людей, с которыми вы разговариваете в больницах, церквях и других местах. Используя данный подход, вы сможете понять, что человек думает о Боге, его позицию по отношению к Богу, и тогда у вас будет основание для дальнейшего диалога и духовного консультирования.
Способ духовной оценки:
1. Каждый думает о Боге по-своему. Как бы Вы описали Бога?
2. Как Вы думаете, что Бог чувствует по отношению к Вам?
3. Существует ли что-то такое, что помогает Вам познавать Бога лучше?
а. Духовные доктрины
б. Связь с церковью
в. Молитва
г. Чтение Писаний/ежедневных чтений
д. Семья или друзья (кто)
е. Размышление
ж. Религиозные ритуалы / таинства
з. Священные места (церковное здание, собор, природа)
и. Священнослужители
й. Музыка
к. Радиопрограммы
л. Комментарии
4. Есть ли что-либо, что стоит между Вами и Богом?
а. Конфликт в системе веры
б. Чувство наказания
в. Конфликт/отсутствие связи с семьей или друзьями
г. Одиночество
д. Трудно молиться
е. Злость по отношению к (кому)
ж. Утрата смысла жизни
з. Страх чего-либо (чего)
и. Чувство отверженности Богом
й. Вина или стыд
к. Нужда в прощении
л. Страх перед смертью
м. Отчаяние
н. Ненормальный внешний вид
5. Если бы Вы не были озабочены тем, что являетесь обузой или бременем, есть ли что-либо такое, в чем бы Вам хотелось, что бы Вам кто-нибудь помог или что-то, что бы Вам кто-то мог сделать для того, чтобы Вам почувствовать себя ближе к Богу и другим людям?
6. Если бы Вы могли попросить о чем-либо, что бы дало мир Вашему сердцу, то о чем бы Вы попросили?
Оценка духовной заботы:
7. Вмешательство священнослужителей:
а. Слушание, сочувствие и ответная реакция
б. Помощь в поиске смысла
в. Раскрытие вопросов отчаяния/утраты
г. Раскрытие духовных вопросов
д. Способствование примирению
е. Молитва/Таинства
ж. Обеспечение эмоциональной поддержки
з. Помощь и формулировка чувств
и. Консультация с другими профессионалами
й. Комментарии:
8. Цели духовного визита:
а. Формулировка чувств, связанных с духовными страданиями
б. Словесное выражение пониженной тревоги
в. Начните искать смысл в нынешней ситуации
г. Сформулируйте беспокойство о смерти
д. Выразите словами чувство надежды
е. Выразите словами положительные утверждения о себе и жизни
ж. Позвольте пастору или другим духовным помощникам обеспечить эмоциональную поддержку
з. Выразите словами ваше созидание или поддержание личных отношений с Богом.
9. Духовные действия:
а. Молитва
б. Эмоциональная поддержка
в. Обращение к собственному священнику/пастору
г. Крещение
д. Причастие
е. Помазание елеем
з. Чтение Писаний
10. План посещений:
а. Продолжить посещать
б. Обратиться к
в. Дальнейшие посещения не нужны
г. Комментарии:
Теперь вы можете щелкнуть на кнопку "отправьте" внизу, затем копировать-и-вставить эту информацию из вашей почтовой программы в компьютерный файл вашего клиента. Или же вы можете пойти к верху этого бланка и распечатать его, затем сохранить бумажную копию.